В течение многих лет акушерская наука занимает первое место в мире по контролю оказываемой помощи. В настоящее время учету подлежат частота оперативных вмешательств, количество осложненных беременностей, уровень удовлетворенности пациенток, а также отдаленное влияние перенесенной беременности и родов на здоровье матери и ребенка. Несомненным является факт, что современное акушерство все более становится зависимым от оперативных методов родоразрешения.
Процент кесарева сечения неуклонно растет, достигая, в крупных акушерских стационарах 30 – 40%.
Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками родившими через естественные родовые пути. Эти осложнения связаны как с собственно хирургическим вмешательством, так и с методом анестезии. Наиболее высока опасность тромбоэмболических осложнений, тяжелых кровотечений, повреждений соседних органов и инфекционных осложнений.
Учитывая растущее количество пациенток, имеющих рубец на матке, риски повторного оперативного родоразрешения и отработанные методики, приводящие к надежному заживлению послеоперационного рубца на матке, в ЦПСиР в течении 7 лет проводится работа по родоразрешению через естественные родовые пути пациенток, имеющих рубец, после первой (и единственной) операции кесарева сечения.
В данном сообщении, отвечая на многочисленные вопросы, поступающие на сайт, мы приводим критерии отбора, для повторных родов через естественные родовые пути, у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения:
1. У беременной должен быть только один рубец на матке после операции кесарева сечения, произведенной в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. (Рубец на матке после консервативной миомэктомии является противопоказанием для проведения родов).
2. Первая операция должна быть проведена по «преходящим» показаниям: слабость родовой деятельности, тазовое предлежание плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, крупный плод, первичное бесплодие в анамнезе, преждевременные роды, инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность.
3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте (по методу Пфаненштиля, или Джоел – Кохена). Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
4. У пациентки должен быть здоровый ребенок.
5. У будущей мамы, планирующей роды через естественные родовые пути, беременность должна протекать без осложнений.
6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, рубец на матке должен быть признан состоятельным. (состоятельным считают равномерный, однородный по своей структуре, послеоперационный рубец при толщине тканей нижнего сегмента матки от 2 до 5 мм ).
7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода должна не превышать 3800 г.
8. Роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в высококвалифицированном учреждении при наличии отделений анестезиологии и реанимации (взрослой и детской).
С будущей мамой проводится беседа, во время которой подробным образом рассказывается о ходе родовой деятельности и возможных осложнениях родов.
9. Всем пациенткам, планирующим роды через естественные родовые пути, должен быть известен риск неблагоприятного исхода и степень функциональных нарушений после него. Беременная дает свое письменное согласие на проведение подобных родов.
Что известно:
Временной показатель между родами не имеет значения для состояния рубца на матке.
Толщина нижнего маточного сегмента при наличии его однородности и равномерности не влияет на функциональную способность матки к сокращению.
Обезболивание подобных родов не противопоказано. Возможно использование эпидуральной анестезии при хорошей родовой деятельности.
На сегодняшний день наличие современной аппаратуры, внедрение новых методов оперативного вмешательства, шовного материала привело к тому, что существующая ранее аксиома «однажды кесарево – всегда кесарево» утратила свою правомерность.